СКОЛИОЗ… КАК БОРОТЬСЯ И ПОБЕДИТЬ ?
Родители, детям которых поставлен диагноз «сколиоз», сразу после посещения врача сталкиваются с массой вопросов. Это как раз то заболевание, о котором много говорят родители в школе, делятся в семье своим опытом и знаниями бабушки и дедушки, которое постоянно мелькает на страницах различных газет и брошюр, на телевидение и, наконец, на различных интернет ресурсах. Казалось бы, не забытая в обществе проблема, а ответов на множество вопросов найти совсем не просто. В лучшем случае по ряду вопросов встречается совершенно противоречивая информация, а в худшем – просто никакой доступной информации. Назойливые приглашения множества клиник «немедленно оперироваться», только отпугивают и вызывают недоверие ко всем и всему. Все это и стало причиной создания небольшой, но доступной на бытовом уровне лекции, способной убедительно осветить ряд проблем связанных с патологической деформацией позвоночника у детей и подростков. Итак, начнем с основных понятий.
Основные понятия патологической деформации позвоночника
Прежде всего, следует отметить, что когда профессионально говорят об искривлении позвоночника, то имеют в виду проекцию траектории позвоночника на одну из двух плоскостей: фронтальную или боковую (сагиттальную). Связано это с тем, что для подавляющего большинства случаев документальная регистрация деформации и ее величины осуществляется рентгеновским способом. При этом на пленке фиксируется проекция позвоночника на плоскость. Фронтальная плоскость располагается параллельно груди, плечам и глазам человека, а сагиттальная плоскость – это плоскость перпендикулярная фронтальной и, следовательно, проходящая в направлении от спины к груди человека. Сагиттальной плоскостью, проходящей по позвоночнику, можно условно делить туловище на две симметричные половины — левую и правую. Многие термины связаны именно с левой и правой половинками туловища.
В норме линия позвоночника во фронтальной плоскости должна быть прямой — рис.1a, а в сагиттальной плоскости линия позвоночника должна иметь т.н. физиологические изгибы — рис.1c.
Это – выпуклость линии позвоночника в грудном отделе (кифоз) и вогнутость линии в поясничном отделе (лордоз). Отступление от норм является патологией, которая характеризуется степенью, в зависимости от выраженности нарушений. Патологическое искривление позвоночника во фронтальной плоскости, т. е. боковое искривление позвоночника — рис. 1b, называют сколиозом, а отступление от естественной искривленности позвоночника в сагиттальной — патологическим кифозом или лордозом соответственно зоне проявления — рис. 1d, 1e. Оценка величины кифоза, лордоза и сколиоза часто выражается углом, охватывающим дугу искривления.
При постановке диагноза «сколиоз» врач руководствуется целым рядом факторов и обследований, так же как и при оценке степени тяжести заболевания. Одним из главных факторов принимается угол деформации. И хотя способ такой оценки вызывает много нареканий и споров, деформация в 10- 15 градусов объявляет о нарушении осанки, а деформация в 40-50 градусов подчеркивает крайнюю серьезность ситуации.
Часто можно услышать от родителей вопрос: «что мы сделали не так и чем мы провинились, создав такую проблему для нашего ребенка?» Ответ: ничего и ничем. Умышленно создать стойкую деформацию позвоночника может только специалист ортопед, чего конечно же по сути не бывает. Естественных причин возникновения и развития этого заболевания множество, одни из которых хорошо известны, а другие столь глубоки, что на сегодняшний день остаются не раскрытыми целой армией различного рода специалистов, занимающихся этой проблемой. В частности, наиболее представительный тип сколиоза – идиопатический, дословно переводится как заболевание «неизвестной этиологии». Правда, когда говорят о неизвестных причинах заболевания, подразумевают глубинные процессы, инициирующие возникновение и развитие деформации.
Есть целый ряд научных направлений, которые занимаются этой проблемой, например, генетическое, биохимическое, биофизическое и др. С точки зрения механогенеза сколиоза можно утверждать, что причиной появления и развития сколиотической деформации является асимметрия роста скелета и мышечно-связочного аппарата. Например, это может быть рост одной ноги или ключицы быстрее другой, нарушения развития (дисплазии) грудной клетки, костей таза и пр. Наконец, может быть дисгармония роста отдельных сегментов и прилегающих связочно-мышечных структур в какой-то узкой зоне позвоночника и др. Дисгармония роста всего состава скелета, мышц, связок и пр. и приводит к искривленному росту позвоночника в различных по высоте зонах позвоночника и по различным направлениям. Чаще всего причины асимметричного роста проявляются комплексно и предсказать динамику развития деформации чрезвычайно сложная задача.
Уверенно лишь можно сказать, что чем раньше замечено появление сколиотической деформации, тем больше вероятность ее развития в т.н. грубых формах, т.е. тем большая величина искривления будет к моменту окончания роста ребенка и, соответственно, прекращения роста деформации.
Чем грозит деформация позвоночника? К сожалению, это словосочетание наводит страх на большинство родителей даже не пытающихся анализировать подробности ситуации. Но, ведь деформация позвоночника обобщает диапазон состояний, начиная от банальных искривлений вызванных временным изменением положения туловища — статический, достаточно легко исправляемый консервативно, до стойких, т.н. структурных изменений элементов позвоночника, требующих иногда хирургического лечения заболевания. Кроме величины и характера деформации, принципиальным является еще и тип деформаций в смысле особенностей заболевания – тип сколиоза. Так что ответить на поставленный вопрос в соответствие с регламентом этих страниц практически невозможно, но возможно ограничиться обсуждением наиболее массового типа сколиоза – идиопатического и дальнейшую беседу можно будет сделать полезной и актуальной для абсолютного большинства наших читателей.
Возвращаясь к вопросу, нужно определиться еще и с понятием степени сколиоза, о чем выше уже упоминалось. Упоминалось также и о способе оценки деформации с помощью угла охвата дуги, построенном определенным способом, например по методу Кобба. Измеренную таким образом деформацию с углом в диапазоне 0-10град. принято относить к 1-ой степени, 11 – 25град. – ко 2-ой степени, 26-50град. – к 3-ей степени, ну а выше 50град. – к 4-ой степени сколиоза. К сожалению, такая классификация (классификатор Чаклина) и способ оценки страдают очень серьезными погрешностями. При назначении лечения врач использует такие приемы как подробный анализ рентгенограммы позвоночника, исследует клиническую картину, проводит дополнительные исследования текущего состояния организма и пр.
Без всестороннего подробного обследования состояния больного измеренная величина угла дуги, выраженная в градусах Кобба, малозначима. Следует очень осторожно интерпретировать величину деформации позвоночника по этому параметру — не пугаться больших значений и не обольщаться малыми.
Строго математически угловая мера дуги указывает только длину дуги и никакого отношения к кривизне дуги угол охвата дуги не имеет, как бы изощренно мы не пытались строить этот угол. Кривизна дуги функционально связана исключительно с радиусом кривизны, который для окружности является величиной постоянной. Даже для одного и того же ребенка увеличение угла дуги совершенно не обязательно означает прогрессирование деформации. Это, частично или полностью, может быть связано и с ростом позвоночника, и с разворотом плоскости дуги в сторону фронтальной плоскости. Наоборот – измеренное уменьшение угла дуги на рентгенограмме фронтальной проекции совершенно не обязательно означает уменьшение деформации дуги. Это может быть вызвано простым разворотом плоскости дуги в сторону от фронтальной плоскости. Часто, в связи с этим, делаются ошибочные выводы относительно текущей искривленности позвоночника, особенно при изменениях угла Кобба в диапазоне 5…..30 град
Подробный анализ по этому вопросу можно найти в [4].
Мы в своей практике корсетотерапии оперируем понятием реальной кривизны дуги позвоночника, для чего используем специальные приемы и инструмент для обследования рентгенограммы, что позволяет существенно точнее и объективней определить тяжесть заболевания.
Механическая коррекция деформации позвоночника
Под лечением сколиоза практически всегда имеют ввиду коррекцию деформации позвоночника тем или иным способом. Не существует прямого медикаментозного лечения сколиоза, так же как невозможно исправлять структурную сколиотическую деформацию массажем, занятиями лечебной физкультурой и плаванием. Все это полезно лишь для укрепления мышечной системы и, может быть, облегчения жизни с деформацией. Серьезно бороться со сколиотической деформацией можно лишь двумя способами: эффективной корсетотерапией и оперативным путем.
Первое проводится на ранних стадиях развития болезни и имеет ограниченные возможности. В принципе коррекции лежит реологическая перестройка всего механизма под непрерывным дозированным силовым воздействием. Оперативное лечение применяется в качестве последней возможности облегчения состояния в самых тяжелых случаях. Способ остановки развития деформации и максимально возможной коррекции существующей состоит в одномоментном преобразовании позвоночника (или его части) как шарнирной конструкции в строго фиксированную постоянной геометрии. Следует иметь ввиду, чо в процессе операции туловище обязательно выводится из состояния равновесия. Совершенно естественно, что после операции достижение туловищем нового равновесного состояния происходит за счет появления новой деформации, как правило, в зоне стыка заблокированной и свободной части поясничного отдела позвоночника. Возможно также появления компенсационной дуги в зоне стыка заблокированной и свободной части грудного отдела позвоночника.
Наконец, мы подошли, пожалуй, к самому важному и популярному, у родителей, вопросу: «Чем может помочь корсет и почему сведения об эффективности лечения корсетом так сильно разнятся в различных источниках информации?».
Потенциал коррекции методом корсетотерапии зависит от нескольких факторов: В первую очередь от того, какого типа развития деформацию нам предстоит победить? Как указывалось выше, ориентировочно тип развития можно оценить по моменту (возрасту) обнаружения деформации у ребенка. Конечно же вяло текущий тип развития деформации потребует меньше всего квалификации, эффективности корсета и методик корсетотерапии, а также затрат времени на получение положительного успеха. Наоборот, бурно прогрессирующий тип развития (злокачественное) потребует максимум всего, что может найтись в арсенале средств борьбы с недугом.
Важное значение имеет фактор начала коррекции относительно момента обнаружения деформации. Чем раньше начать корсетотерапию, тем больше возможностей затормозить процесс развития болезни. Ведь, чем активней стадия развития – больше деформация, тем большая мощность требуется для торможения этого процесса. Но, проблема в том, что противопоставляя природе развития деформации коррекцию корсетом, мы имеем целый ряд ограничений. Это: и прочность мягких тканей, которые подвергаются большому давлению от корригирующих элементов корсета, и допустимая деформативность ребер, через которые усилия передаются на позвоночник, и многое другое.
В качестве примера, на рис.4b, показано возможное изменение характера развития деформации по типу «А» в зависимости от момента начала корсетотерапии. Как видно на графиках, шанс избежать оперативного лечения (зона с вертикальной штриховкой по рис.4а), пожалуй, остается только в случае начала коррекции сразу при обнаружении самой деформации – в точке 1. Задержка начала корсетотерапии на 3-4 года практически не оставляет шансов справиться с деформацией консервативным путем. Здесь смысл корсетотерапии заключается в минимизации роста деформации у растущего организма и, соответственно, улучшения результатов возможного последующего оперативного вмешательства.
Для С-типа развития деформации корсетотерапия может быть полезна лишь для уменьшения косметических дефектов, таких как величина реберной деформации, величина перекоса плеч и др.
Несомненно, что обязательным условием эффективной коррекции деформации является конструктивная мудрость корсета и эффективность методик. В разделе «О корсетах и корсетотерапии» рассматривались признаки эффективного корсета, а методические приемы корсетотерапии в тонкостях, как правило, являются секретами авторов и остаются не опубликованными. Вопросы управления формированием дуги (дуг) позвоночника, с целью минимизации тяжести заболевания, решаются совместной работой ортезиста, и сопровождающего ортопеда. В значительной степени эта область работы является прерогативой биомеханики.
Наконец, последним условием эффективной коррекции является неукоснительная дисциплина пациента. Многократно проверено, что для успешного результата необходимо корсет носить 22-23 часа в сутки. Это вызвано тем, что в положении пациента стоя весь потенциал корсета расходуется в основном на удержание позвоночника от прогрессирования. А в положении туловища лежа – в отсутствие вертикальной нагрузки на позвоночник, потенциал корсета направлен исключительно на коррекцию деформации.
К сожалению, достаточно большой процент детей юношеского возраста слабо выполняют указанные требования. В значительной степени это обусловлено отсутствием соответствующего воспитания и слабым контролем со стороны родителей.
Мы разработали макетный вариант и надеемся в ближайшем времени создать финансово оправданный промышленный вариант миниатюрного «датчика присутствия», который будет установлен на корсете визуально недоступно и, информацию с которого, о времени ношения корсета, можно будет считывать примерно раз в два месяца. Это позволит построить модели прогнозирования возможной коррекции деформации для различных случаев патологии и режимов ношения корсета. Нам представляется, что зная наперед возможные результаты лечения, которые в виде «выразительной картинки» можно будет продемонстрировать пациенту на мониторе компьютера, мы повысим ответственность ребенка перед самим собой и сделаем процесс лечения осмысленным, а результаты ожидаемыми.